ワイズグリッド株式会社｜生花発注フォーム

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商品名*	（例：開店祝い花）
ご予算*	（例：30,000）
お名前*	(例：蘭　花子)
ご住所*	郵便番号（例：100-1234）都道府県区・市町村以下
電話番号*	（例：00-1234-5678）
Eメールアドレス*	（例：exmple@gliad.jp）確認のための2度入力は省略しています。誤りのないようにご注意ください。
配達希望日*	月日
配達希望時間帯*	時間指定なし午前中　　　12時～14時　　　14時～16時 16時～18時　　　18時～20時　　　20時～21時
お支払い方法	銀行振り込みのみ　（※振込手数料は、ご負担お願い致します。）
備考開店、お誕生日、移転祝い等のご用途やご希望の種類がございましたらご記入下さい。

■ご贈答用の場合はお届け先をご記入下さい
送り先のお名前
送り先のご住所	郵便番号都道府県区・市町村以下
送り先の電話番号
メッセージ、立て札
相手先様のお名前（記載する場合のみ）
注文主様のお名前（記載する場合のみ）
ご希望などありましたら、お書きください

ご注文された方へはメールを受け取ったことをご報告する自動応答メールが送信されます。
その後、24時間以内（土日祝日以外）にメールにて、ご確認のメールをお送り致します。
メールの紛失等によりご確認メールが届かない場合は、お手数ですが再度送信、または
お電話（03-6228-3400）にてご連絡ください。